小儿癫痫，左乙拉西坦or苯巴比妥？

全世界每年有13万新发婴儿癫痫病例，每1000名1个月至1岁的婴儿中就有一人患有癫痫。左乙拉西坦和苯巴比妥是最常见的治疗婴儿癫痫的药物。

苯巴比妥可能影响认知

苯巴比妥自20世纪初至今一直是治疗新生儿癫痫发作的一线药物，然而，苯巴比妥可能导致婴儿认知结果较差。在为期2年的斯坦福-比奈智力量表测试中，苯巴比妥组儿童的平均智商低于安慰剂组儿童8.4分（P = 0.0057; 95％CI：-13.3 to -3.5）。

在为期两年半的随访中，苯巴比妥组的平均智商低于安慰剂组5.2分（P = 0.052; 95％CI：-10.5 to 0.04），这表明苯巴比妥对认知的损害可能持续至停药后数月。

左乙拉西坦机制尚不清楚

左乙拉西坦于1999年在美国获得批准。其确切的作用机制尚不清楚，一般认为左乙拉西坦可能通过突触囊泡蛋白2A调节神经传递。虽然机制不明，但左乙拉西坦的疗效却是得到了广泛的认可一项针对难治性局灶性癫痫发作的1个月至4岁儿童的随机临床试验发现，在现有抗癫痫药物（AED）方案中加入左乙拉西坦可有效控制癫痫发作，效果优于安慰剂。（p=0.013）。

那么问题来了，苯巴比妥和左乙拉西坦中，谁更适合作为治疗婴儿癫痫的首发药物？

在一项美国17家儿科癫痫中心参与的以3岁内的癫痫患儿为研究人群的前瞻性，多中心，观察性队列研究ELES（ Early Life Epilepsy Study）中，招募了243名1个月至1岁之间癫痫发作的非综合征性癫痫患儿。其中84名接受左乙拉西坦治疗的患儿·和22名接受苯巴比妥治疗的患儿可获得剂量信息。

左乙拉西坦略优于苯巴比妥

结果发现，接受左乙拉西坦治疗的儿童在第一次癫痫发作后开始治疗的时间往往较长，出现的发育延迟更少。还有一些结果没有统计学差异，但可能有临床提示意义，比如：苯巴比妥组发生发育性脑结构异常的比例高于左乙拉西坦组(31.6% [n = 12] vs . 17.1% [n = 20])；头围正常的比例较低(68.4% [n = 26] vs . 80.3% [n = 94])。

接受左乙拉西坦治疗的儿童单药治疗有效率比使用苯巴比妥更高（47 [40.2％] vs 6 [15.8％]; P  = .01; OR 3.6; 95％CI，1.5-10; NNT，4.1 [95％CI，2.0-17]；NNT既number needed to treat，需要治疗的人数）。经过协变量加权后的最终结果是左乙拉西坦优于苯巴比妥（OR 4.2; 95％CI，1.1-16; NNT，3.5; 95％CI，1.7-60）。

在敏感性方面，苯巴比妥的早期失效率比左乙拉西坦更高，（7 [18.4％]对8 [6.8％]; P  = 0.07）。

两项敏感性分析中，均发现左乙拉西坦优于苯巴比妥：

排除早期治疗失败的敏感性分析的优势比为4.8 (95% CI, 1.3-18)。

在排除不良反应、计划断奶等有效性以外的因素后，单药治疗失败的个体的敏感性分析的优势比为3.6（95％CI，1.2-11）。

小结

与苯巴比妥相比，左乙拉西坦作为婴儿非综合征性癫痫的初始单药治疗具有更好的疗效。据估算，在每100接受单药物治疗的癫痫患儿中，左乙拉西坦44例有效，苯巴比妥16例有效。

 主要参考文献

1.Farwell JR, Lee YJ, Hirtz DG, et al. Phenobarbital for febrile seizures--effects on intelligence and on seizure recurrence.N Engl J Med. 1990 Feb 8;322(6):364-9.

2.Piña-Garza JE, Nordli DR Jr, Rating D, et al. Adjunctive levetiracetam in infants and young children with refractory partial-onset seizures.Epilepsia. 2009 May;50(5):1141-9. 

3.Grinspan ZM, Shellhaas RA, Coryell J, et al. Comparative Effectiveness of Levetiracetam vs Phenobarbital for Infantile Epilepsy. JAMA Pediatr. 2018 Apr 1;172(4):352-360. 

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